Sida: passer à la vitesse supérieure

Sida: passer à la vitesse supérieure
Sida: passer à la vitesse supérieure

Depuis plus de vingt ans, l’épidémie de sida occupe sur la scène mondiale une place prépondérante. Il ne se passe pas une semaine sans que les médias ne se fassent les relais d’initiatives, d’informations, d’espoirs ou de polémiques suscitées par des voies de recherche pour juguler une épidémie qui poursuit sa funeste course.

Malgré les annonces qui se veulent optimistes et qui témoignent de réels progrès dans la connaissance du virus et dans les activités mises en place pour contrer ses effets, on a pourtant l’impression que la communauté internationale fait du sur place.

S’est-elle réellement donné les moyens de passer à la vitesse supérieure ?

Un malentendu persiste selon lequel l’absence de moyens financiers serait la raison la plus importante du retard mis à faire reculer l’épidémie en Afrique subsaharienne. S’il est vrai que les fonds nécessaires à la mise en place de vastes programmes d’actions sont évalués pour 2005 par l’OMS et l’ONUSIDA à 3,5 milliards de dollars pour atteindre l’objectif « Three By Five » (3 millions de patients sous antirétroviraux fin 2005), et que la Banque Mondiale estime que l’Afrique a besoin de 12 milliards de dollars pour enrayer l’épidémie, l’équation n’est pas aussi simple et simpliste qu’il n’y paraît.

En effet, ces moyens financiers réunis grâce au Fonds Mondial Sida Tuberculose Paludisme, Banque Mondiale, (US Emergency Plan for Aids Relief ou PEPFAR),- pour les financements les plus importants – pour prendre en charge plus de patients, existent mais sont insuffisamment décaissés. La capacité structurelle du continent à rendre adéquate l’offre d’actions à la demande semble trop faible. Les mauvaises habitudes de gouvernance (corruption, querelles de pouvoir entre ministère de la santé et comité de lutte sida), la gestion insuffisante des deniers publics (les bons gestionnaires sont dans le privé) font que les fonds mis à disposition ne sont pas utilisés avec autant de dynamisme qu’il le faudrait. D’autre part, la déficience des systèmes de santé et une gestion des ressources humaines mal adaptées (doublée d’un manque de personnel formé – par exemple, les infirmiers dédiés au Programme Elargi de Vaccinations ne connaissent rien au dépistage du VIH/sida) font prendre un retard notable aux actions de lutte contre l’épidémie.

Les défauts de compétences concernant la gestion des stocks et de prévision des commandes de médicaments posent le problème de la pérennisation de la mise sous antirétroviraux dont les défauts d’observance peuvent entraîner l’apparition de résistances.

La mobilisation politique est aussi insuffisante alors que les pays qui très tôt ont mis cette implication en jeu ont pu obtenir des résultats face à l’épidémie. De nombreux pays en maintenant notamment leur budget dédié à la santé sous la barre des 5% du budget national ne font pas d’efforts en ce sens. La multiplication des partenaires aux objectifs et aux visions trop individuels ne permet pas assez le développement d’une stratégie globale même si des progrès ont été réalisés dans une approche intersectorielle.

Pourtant de nombreuses institutions se félicitent des résultats obtenus mais leurs approches sont souvent quantitatives (nombre de personnes formées, nombre de séminaires tenus, nombre de patients traités) oubliant que c’est sur une qualité durable des services rendus que se mesureront les effets des actions menées.

Le sida est aussi devenu un enjeu politique et un sujet susceptible de rassembler autour de lui des énergies dont les objectifs ne sont pas seulement tournés vers les patients et les familles affectés ou infectés. Procès d’intention diront certains, mais il est clair que le sujet du sida est suffisamment fort (en raison des attentes que suscite son traitement) que nombre de chef de file se sont emparés de ce thème comme moteur de campagnes. Gordon Brown, lors de sa récente tournée africaine, a souhaité qu’un plan Marshall pour l’Afrique soit développé, et que les fonds dégagés notamment par les réductions de dette soit redirigés vers des actions centrées sur les Objectifs du Millénaire.

Qu’en sera-t-il réellement ?

Ainsi, tous ces écueils ne seront pas seulement réglés au poids des financements arrivant sur le continent. L’intégration de cette lutte dans les activités quotidiennes des soignants pose des problèmes de disponibilité, car les malades du paludisme, des maladies infectieuses classiques et des pathologies de transition (diabète, hypertension artérielle, affections cardiovasculaires…) accaparent les équipes. Pourtant, récemment, une enquête continentale menée par l’association française Sidaction a mis en évidence que plus de 180 organismes africains de type associatif sont directement impliqués dans l’accès aux antirétroviraux. Au sein de ces associations, près de 1.100 médecins et assistants-médicaux sont investis dans le suivi médical avec à leur côté 11.000 infirmiers et aide-soignants. Alors, ou ces chiffres sont faux, ou ces personnes et les bailleurs ne se rencontrent pas.

Comment changer les mentalités et les comportements ?

Pour avancer, il faut une véritable révolution culturelle de l’aide internationale et une révolution aussi importante de l’accueil que lui réserve les pays africains. Beaucoup d’associations et communautés ont mené des programmes qui ont porté leurs fruits. Il est temps de mutualiser ses réussites au lieu de vouloir chercher à réinventer la poudre, sous des prétextes futiles d’exception nationale ou de prérogatives institutionnelles ou personnelles.

Les actions de lutte contre le sida passent par l’accès à l’éducation, la lutte contre la pauvreté, l’accès aux droits des femmes, la stabilité politique et la volonté de mettre en jeu tous les moyens dont disposent les Etats pour que les volontés affichées se traduisent par des faits concrets.

Les actions de façade, revenant régulièrement à l’aune des manifestations des Journées mondiales de lutte contre le sida, sont dénuées d’intérêt autre que celui de rappeler que le sujet n’est pas oublié. Bien sûr des réussites sont mises en avant, et il faut se féliciter qu’enfin des résultats soient obtenus. La Tanzanie et l’Ouganda ont montré que des programmes globaux pensés sur le long terme pouvaient porter des fruits. Le Brésil avait montré la voie. Mais il est temps de passer à un niveau plus élevé d’implication et faire en sorte que chaque activité mise en œuvre par les sociétés et les Etats africains inclut cette problématique. Encore faut-il que toute l’Afrique s’en donne les moyens.

 Il y a urgence, il y a vitale urgence !

L’Afrique subsaharienne présente en effet au fil des ans une constante réalité : elle est la plus touchée par le sida – regroupant avec 25,4 millions, 65% des personnes infectées dans le monde – alors que le continent n’abrite qu’environ 10% de la population mondiale. Ainsi, tous les mois un tsunami s’abat sur les populations africaines, emportant avec lui plus de trois millions de personnes chaque année.

La situation épidémiologique semble stabilisée avec un taux de prévalence de 7,4% pour l’ensemble du continent, similaire à celui de 2002. Mais ce n’est qu’une impression, car les nouvelles contaminations équilibrent presque les décès de l’année.

Cette apparente stabilité cache en fait de multiples situations épidémiologiques et une grande disparité continentale avec des taux variant de 0,2% à plus de 35% d’adultes infectés selon les pays. Il n’y a donc pas un sida africain mais une multitude d’épidémies qui ont chacune une dynamique propre dans laquelle les contextes, géographique, historique, politique, socio-économique, peuvent être plus discriminants que les comportements humains pour expliquer ces disparités.

 Les pays « peu » touchés

 Le Maghreb, le Sénégal, le Niger, Madagascar et l’Angola.

Au Sénégal, il semble que les traditions, liées ou non directement à l’islam, ont ralenti la diffusion du virus en contrôlant la sexualité des jeunes, en particulier lors des migrations saisonnières intérieures dont une étude récente a montré que 80% des migrants internationaux et près de 60% des migrants internes abandonnent les comportements sexuels à risque à leur retour chez eux. De plus, ce pays a bénéficié d’un haut niveau d’implication politique dans les programmes de lutte avec une stratégie se renforçant chaque année.

Dans les pays du Sahel, l’épidémie s’est stabilisée ou même s’est ralentie et à Madagascar, elle est restée à un niveau stable et bas.

L’Angola constitue une exception en Afrique centrale avec une prévalence en baisse malgré la guerre qui a duré presque deux générations.

 Les pays où la séroprévalence continue à augmenter

 La République Sud Africaine et les pays d’Afrique australe.

La région centrale d’Afrique, avec le Nigeria et la majeure partie du Cameroun, du Bénin et même le Nord du Gabon ont vu une progression rapide de l’épidémie en 4 ou 5 ans. Les autres régions d’Afrique centrale, orientale et australe ont vu leur situation s’aggraver (taux supérieurs à 30% au Bostwana, Lesotho, Swaziland, Zimbabwe).

L’Afrique australe reste la sous-région la plus gravement atteinte au monde – dans certaines consultations prénatales urbaines, la prévalence du VIH, qui était de l’ordre de 5% en 1990, dépasse maintenant les 25%. Au Swaziland, le taux de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes était de 39% en 2002.

L’Afrique du Sud continue à regrouper le nombre le plus élevé au monde de personnes vivant avec le VIH – 5,3 millions à la fin de 2003 – dont 2,9 millions de femmes. L’épidémie ne montre malheureusement aucun signe de fléchissement.

 Les pays où l’épidémie s’est stabilisée

On note le Congo, la Côte d’Ivoire et le Burkina Faso pour diverses raisons, notamment les bons résultats des actions de lutte, la mortalité élevée, les migrations.

En novembre 2003, une enquête nationale sur le VIH dans les grandes villes de la République du Congo a permis de montrer un taux de séroprévalence de 4,1% chez les adultes de 15 à 49 ans. Les taux varient entre 1,3% et 9,4% dans un gradient nord (Impfondo) – sud – Dolisie.

La Côte d’Ivoire continue à signaler le niveau de prévalence du VIH le plus élevé d’Afrique de l’Ouest depuis le début de l’épidémie – même si en 2002 la prévalence dans la capitale, Abidjan, est tombée en 2002 à son niveau le plus faible depuis cinq ans (6,4% contre 13% en 1999).

La prévalence du VIH chez l’adulte au Togo est restée stable autour de 4%. Les toutes dernières activités de surveillance sentinelle ont néanmoins mis en évidence une épidémie essentiellement concentrée dans les zones urbaines. Dans les deux pays voisins – le Ghana et le Bénin – la prévalence oscille entre 2% et 4% et montre peu de variation au cours du temps.

Globalement, les épidémies en Afrique de l’Ouest semblent être stabilisées dans la plupart des pays. La prévalence médiane du VIH, mesurée chez les femmes fréquentant 112 consultations prénatales de la sous-région, s’est maintenue entre 3% et 4% de 1997 à 2002.

 Les pays où l’incidence diminue, en partie grâce à une lutte dynamique

 L’Ouganda, le Kenya et la Tanzanie.

Aucun pays n’a connu de recul de l’épidémie aussi important que l’Ouganda, où les taux de prévalence sont passés de 12% au début des années 1990 à 4,1% en 2003. Dans la capitale Kampala, le taux de prévalence était d’environ 8% en 2002, alors qu’il atteignait 29% il y a 10 ans. Dans ce pays, il y a une forte mobilisation du Président de la République mais de nombreuses autorités politiques et religieuses n’ont pas fait preuve d’une même volonté politique. Il est vraisemblable que la lutte très dynamique contre les MST a joué le plus grand rôle dans cette amélioration de la situation épidémique. Mais pour la première fois, il a été démontré en Afrique une baisse du nombre de nouvelles contaminations, preuve que des efforts globaux portant sur la prévention peuvent porter leurs fruits.

Le Kenya pourrait suivre le même chemin : les données en provenance des consultations prénatales montrent une chute de la prévalence du VIH – de 13,6% en 1997-1998 à 9,4% en 2002 et en 2003.

Cependant, de nombreuses inconnues demeurent pour décrire les réels niveaux de prévalence de l’épidémie dans certains pays. Les récentes crises politiques et les conflits armés ne permettent pas de mesurer de façon exacte la dynamique des niveaux d’infection en Côte d’Ivoire et en République Démocratique du Congo.

Les données fournies par l’Angola, qui sort de plus de vingt ans de guerre civile, mériteront d’être confirmées (avec un taux de prévalence relativement bas : 3,9% en 2003), car la constante de tous ces pays en crise est l’augmentation de l’infection dans les populations réfugiées ou déplacées. Les conflits armés modifient le « paysage » de l’épidémie africaine.

Il existe des incertitudes sur les raisons de ces dynamiques différentes avec certains paradoxes liant un niveau d’éducation élevé et un fort taux d’infection, comme en Afrique du Sud, alors que les faibles capacités éducatives sont retenues comme des causes de diffusion de l’épidémie. De même, le Congo a vu son niveau d’infection baisser de 6 à 4% après quatre années de guerre civile, événement généralement identifié comme un catalyseur de l’épidémie.

Dans quatre villes africaines de niveaux d’infection différents, des études épidémiologiques et sociologiques ont mis en évidence trois facteurs liés à un taux élevé d’infection :

  •  une importante différence d’âge dans le couple au moment du mariage ;
  • l’absence de circoncision chez les hommes ;
  • une séroprévalence élevée du virus de l’herpès génital HSV2.

De plus, l’ensemble des études montre que plus la religion musulmane est présente, moins le virus se diffuse : mais que faire de ce constat ?

Si les actions, alliant la prévention au traitement et à la prise en charge des millions de malades africains, ne sont pas accrues, l’épidémie va continuer à engendrer des drames encore plus importants. L’analyse de Peter Piot est assez pessimiste :

« si on enregistre une baisse du niveau de l’infection dans certains pays, il n’y a pas encore de stabilisation à l’échelle mondiale. Historiquement, l’épidémie n’en est qu’à ses débuts et la riposte se fera nécessairement sur plusieurs générations ».

L’épidémie a déjà fait reculer l’espérance de vie mettant à mal les faibles acquis de développement obtenus par les pays africains depuis les indépendances. Les répercussions sur les productivités nationales sont fortes d’autant qu’à la baisse des revenus des Etats s’ajoute une augmentation des coûts des dépenses publiques dirigées vers les systèmes de santé. A la lumière de ces indicateurs macro-économiques, les entreprises privées ont engagé en Afrique de véritables politiques de lutte en faveur de leurs employés. Il en va de leur survie et elles l’ont bien compris ; des équipes de prévention animées par des pairs sont constamment en action, des structures médicales offrant dépistage gratuit, suivi médical et prise en charge thérapeutique incluant l’accès aux antirétroviraux, sont en place.

Dans des domaines plus techniques, la lutte contre le sida en Afrique nécessite certainement pour le passage à l’échelle de dépasser la simple compilation d’expériences réussies, heureusement nombreuses, mais trop ponctuelles pour avoir une ampleur continentale.

 En matière de prévention

Les campagnes d’information préventive destinées à la population ont eu des résultats, mais ne suffisent plus. Il faut développer des campagnes plus ciblées et prenant en compte les réalités sociales et culturelles des groupes de populations auxquels elles s’adressent. Leur avis doit être plus et mieux écouté.

La question est de savoir si la cible de ces campagnes doit être plutôt les élèves, les couples ou les populations marginalisées ? A ce jour, le lieu de transmission le plus fréquent en Afrique est le couple. En République d’Afrique du Sud par exemple, le risque de contamination est plus élevé pour une relation qui dure plus de 6 mois que pour un rapport occasionnel tous les 6 mois. Quelles interventions mener alors que jusqu’à présent les cibles étaient plutôt les célibataires ou les « vagabonds sexuels » ?

Les prostituées jouent aussi un grand rôle dans la diffusion de l’infection mais ce facteur n’explique pas tout, et la question est de savoir comment convaincre les clients de se protéger plutôt que d’inciter les prostituées à « se » protéger.

En effet, l’usage du préservatif masculin ne permet pas aux femmes de se défendre individuellement et de rester maîtresse de ce risque ; il est donc urgent que la recherche s’implique réellement et parvienne à rendre disponible des moyens de protection contrôlables directement par les femmes.

Plus globalement, l’épidémie continuera tant que les droits des femmes ne seront pas plus reconnus et défendus.

Rares sont les pays où les effets de la prévention se voient dans les chiffres : ce qui ne veut pas dire que ces actions aient été inutiles, mais les évaluations scientifiques de ces activités sont difficiles.

 En matière de programme de lutte

Une meilleure coordination devrait permettre d’éviter saupoudrage et redondance. De la même façon, les évaluations et le suivi des programmes devraient bénéficier d’une meilleure confrontation entre acquis techniques et engagements financiers, comme ils devraient aussi entrer dans un décloisonnement des actions des partenaires et des instances impliqués au niveau national.

Des progrès ont été réalisés avec la mise en place d’un comité interministériel de lutte contre le sida, mais les ministères concernés à côté de celui de la santé engagent souvent peu de moyens, notamment humains, pour s’impliquer concrètement dans les actions. Les mécanismes de financement déployés dans les pays bénéficient d’une meilleure gestion. Ainsi, le Fonds Mondial est soumis à une instance de coordination nationale dont le PNUD assure le décaissement dans onze pays d’Afrique subsaharienne. Mais ces exigences de transparence ralentissent les décaissements, ce qui permet au Fonds de lancer en novembre 2004 son cinquième cycle d’appel à projets, et le montant des frais de gestion de certains récipiendaires du Fonds pose problème (18% pour UNICEF).

Les associations qui constituent désormais le fer-de-lance des actions de terrain travaillent avec des financements plus accessibles mais sans réelle autonomie, victimes parfois d’une instrumentalisation par les autorités médicales ou politiques. Et lorsque ces associations acquièrent une reconnaissance technique pour leurs capacités, elles sont souvent identifiées comme des contre- pouvoirs qui peuvent gêner les régimes en place.

L’amélioration de l’accès aux traitements antirétroviraux est confronté à une incongruité car seuls 10% des populations africaines connaissent leur statut sérologique. Ainsi, seuls 3 ou 4% des patients qui devraient être soignés sont pris en charge. L’augmentation entre juin et décembre 2004 de 260 000 nouveaux patients mis sous traitement en Afrique, c’est un peu l’arbre qui cache la forêt de tous ceux qui mourront avant d’avoir vu la couleur du moindre comprimé d’antirétroviral.

Ce cortège de laissés-pour-compte ne doit pas empêcher de faire avancer les réflexions sur une plus grande aptitude des Etats et des organisations internationales à influer sur une meilleure disponibilité de ces médicaments. Les négociations sur les brevets, les licences obligatoires et les génériques sont des points d’achoppement qui retardent l’accès de tous au traitement. Il paraît pourtant utopiquement simple que ces molécules ne soient plus l’objet de la part des laboratoires d’hypocrites et de sournoises tractations sur leurs prix. Cette ouverture ne sera pas suffisante mais donnera sans aucun doute un coup d’accélérateur aux programmes d’accès thérapeutiques. Est-il inimaginable d’envisager, par exemple, une grande banque gérée au niveau de l’ONUSIDA, chargée du financement des médicaments ?

Les programmes pourraient alors se concentrer sur l’essentiel, poursuivre la formation et la mise en place d’équipes de prise en charge, améliorer les structures d’accompagnement des patients, développer des structures pour mieux informer les populations et faire en sorte qu’elles s’approprient les comportements de moindre risque de contamination.

Il restera encore pour la prévention primaire à agir plus tôt et plus fort dans la vie c’est à dire à l’école d’abord et aux niveaux des communautés de base aussi. Il est urgent d’imaginer des actions plus ciblées : routiers, employés, « corps habillés », femmes, écoliers, étudiants, sans oublier les populations marginalisées : migrants et réfugiés. Là encore, il s’agit d’agir en continu et il manque encore trop de ces équipes suffisamment formées pour ces activités.

En 1997, lors de la Conférence d’Abidjan, des voix s’étaient élevées pour dire qu’il n’était plus pensable de réserver le traitement au Nord et le préservatif au Sud. En 2005, il est sans doute temps de dire que cet accès au traitement doit passer par un meilleur accès au dépistage. Celui-ci devrait être offert dans tous les centres de santé materno-infantile et dans toutes les structures de santé, mais aussi au sein des écoles, des entreprises et dans l’administration pour les fonctionnaires des « corps habillés » ou non. En milieu rural, cet accès au dépistage devrait également être disponible pour des populations plus isolées, quitte à démédicaliser cette pratique, tout en l’entourant comme partout des garanties de conseils, de confidentialité et, en cas de positivité, d’assurance d’accès à un programme thérapeutique.

Pour mener à bien ces actions, les soignants non médecins et membres des communautés doivent être impliqués plus fortement et mieux formés. Les partenariats inter-hospitaliers nord-sud et sud-sud doivent donc être poursuivis et accompagnés dans un plus grand compagnonnage technique. Parallèlement, la « société civile » doit être consultée plus régulièrement et associée à ces programmes où elle peut apporter un appui humain important dans le suivi.

Beaucoup de progrès ont été accomplis en Afrique subsaharienne depuis que des actions de lutte ont été mises en place sur le continent pour faire reculer l’épidémie. Désormais, il est nécessaire de passer à la vitesse supérieure. Pour cela une plus forte coalition de toutes les forces engagées doit se mettre en place. Cette alliance d’envergure ne pourra avoir des effets que si toutes les parties, et notamment les détenteurs des pouvoirs politiques, sont persuadés qu’il est nécessaire d’engager sans arrière-pensée toutes les forces vives dans ce combat. Chacun doit pleinement jouer son rôle dans cette action :

  •  les bailleurs internationaux en ne marchandant pas leur aide ;
  • les Etats africains en poursuivant une implication politique réelle ;
  • les laboratoires en ouvrant les marchés des molécules et les populations en s’engageant pleinement dans les actes de prévention.

Les générations à venir seront certainement encore longtemps marquées par cette épidémie. Elles jugeront sévèrement les manquements de celle qui aura eu les moyens de limiter les effets de ce fléau et qui ne les aura pas totalement mis en œuvre.

 

Le SIDA détruit l'Afrique

Le SIDA détruit l’Afrique
Photo sous licence CC BY NC SA de ALEMUSH

 

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